Tájékoztató az egészségügyi ellátás változásairól - Balassagyarmaton


Dr. Szabó Géza  főorvos, a Dr. Kenessey Albert Kórház-Rendelőintézet főigazgatója juttatta el szerkesztőségünkhöz a következő tájékozatatót, melyben a január 1-től bekövetkezett egyészségügyi ellátással kapcsolatos változásokról ad információt. Tájékoztatójukat betegeik részére összeállította: Dr. Muhari Géza belgyógyász adjunktus, informatikai csoportvezető.



Bizonyára az Önök számára is ismeretes, hogy 2007. január 01–től a betegek egészségügyi ellátásával kapcsolatosan jelentős új rendeletek és szabályok léptek életbe. A lehetőségekhez mérten zökkenőmentes betegellátás és az Önök kórházba vetett bizalma megőrzése érdekében készítettük el az alábbi összefoglalót, melyet kérem, figyelmesen olvasson el. 
     Az átláthatóság kedvéért 12 témakört alakítottunk ki, az egyes témakörök címét nagyobb betűkkel emeltük ki. Az egészségügyi ellátások igénybevételéhez sok türelmet és megértést, személy szerint Önnek pedig jó egészséget, vagy mielőbbi gyógyulást kívánunk!
 


A tájékoztató tartalomjegyzéke

-
I. Kórházi beutalás rendje 

A beutalásra jogosultak köre nem változott. Kiemelendő, hogy a foglalkozás egészségügyi alap- és szakellátás orvosa nem jogosult beutalásra, tehát betegség gyanúja esetén a beteget a háziorvoshoz kell irányítania ( kivéve, ha a szakellátás igénybevételéhez nem szükséges beutaló ).

Biztosított csak az alábbi szakellátásokat veheti igénybe beutaló nélkül:

  • Bőrgyógyászati
  • Nőgyógyászati
  • Urológiai
  • Pszichiátriai és addiktológiai,    valamint 12.23-i rendelet alapján 
  • Fül-orr-gége
  • Szemészeti
  • Általános sebészeti és baleseti sebészeti
  • Onkológiai szakellátást
  • Gondozó gondozásba vett betegei ( első alkalommal kell beutaló ): Bőr-nemibeteg gondozó, onkológiai gondozó, tüdőgondozó
  • Szakrendelés indokoltan rendelt kontrollja
  • Sürgős szükség esetén bármely szakellátás
Minden további esetben és szakellátásokra vonatkozóan a beteget érvényes, megfelelően kitöltött beutalóval kell ellátni.
-
II. Orvosi beutaló tartalmi követelményei ( 2006.06.30-tól )

2006. június 30 – tól az alább felsorolt adatokat kötelezően fel kell tüntetni minden beutalón. Ennek 2007. január 01 – től a kórház számára kiemelt jelentősége van, mert ezen adatok jelentésének hiányában a szakellátás után járó finanszírozást nem fogja az intézet megkapni az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól. Az új kötelező adatok az alábbiak, amire Ön is felhívhatja a beutalót kiállító kezelőorvosa figyelmét:

Beutaló orvos azonosítója: 5 jegyű orvosi bélyegző szám
Munkahelyi azonosító: 

  • Finanszírozott: 9 jegyű OEP finanszírozási kód 
  • Nem finanszírozott: ÁNTSZ engedély szerinti működési engedély szerinti 9 jegyű azonosító kód
Ellátás tényét igazoló adat: 9 karakter
  • Háziorvos, járóbeteg: Napló sorszám
  • Fekvőbeteg: törzsszám
  • Egyéb: beutalás napi dátuma ( 020070108 )
-
III. Területi ellátási kötelezettség

A beteg lakóhelye szerinti területi ellátási kötelezettség továbbra is érvényes a szakellátásra vonatkozóan. Kikerült az eredeti törvényjavaslatból a kötelezően választható 1 + 2 intézmény szabálya. A beteg számára így megmaradt a szabad orvos- és intézményválasztás lehetősége, amennyiben az erre vonatkozó térítési és beutalási szabályokat elfogadja.

Intézményünk a területen kívüli beteg ellátását két esetben tagadhatja meg:

  • A területi ellátási kötelezettségű feladatok ellátását veszélyezteti, 
  • Eü. biztosító által szerződött szabad kapacitással nem rendelkezik az adott szolgáltató
A jelenlegi, nem átlátható struktúra- és kapacitásátalakulási időszakban a kórházvezetés előbbiek alapján szigorú szabályokat nem léptet életbe, azaz a szakellátást végző kollégákra bízzuk, hogy előre egyeztetett esetekben kívánnak-e adott szakmára vonatkozóan területen kívüli beteget ellátni.
-
IV. Nem az E. Alap terhére igénybe vehető térítéses ellátások

Az eddigieken túl ( lásd idevonatkozó rendelet ) térítésre kötelezett új kitételek:

  • Extrém sportolás közben bekövetkezett baleset miatti ellátás
  • Hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása
  • Nem gyógyító célú ( pl. esztétikai ) egészségügyi szolgáltatás
  • Szakmailag nem bizonyítottan hatásos, egészségi állapotot pozitív irányba alapvetően nem befolyásoló ellátás
  • Előbbi ellátások miatti további ellátások ( elhárítás vagy visszaállítás céljából )
  • Külön meghatározza a rendelet, milyen sport minősül extrém sportnak, így azon betegeket célszerű tájékoztatni a változásról, akiről ismert, hogy valamely extrém sportot űznek.

    Extrém sportnak minősül: Vízisízés, Jet-ski, vadvízi evezés, hegy- és sziklamászás V. fokozattól, magashegyi expedíció, barlangászat, bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping), falmászás, roncsautó sport, rally, hőlégballonozás, félkezes és nyílttengeri vitorlázás, sárkányrepülés, ejtőernyőzés, műrepülés.

    -
    V. Elszámolási nyilatkozat

    Járóbeteg szakellátásban csak 2008.01.01 – től kell alkalmazni
    Fekvőbeteg szakellátás: 2007.01.01 – től kell alkalmazni

    • Kórházi elbocsátáskor kell két példányban kiállítani
    • Beteg vagy cselekvőképtelenség esetén a törvényes képviselője írja alá mindkét példányt, 
    • Egy a betegé, egy a kórlapban tárolandó
    • Ha a biztosított nem akarja aláírni a ténylegesen elvégzett ellátásról szóló elszámolási nyilatkozatot: bírósághoz fordulhat az intézet
    Mit tartalmaz a dokumentum?
  • Betegség BNO-ja és a besorolás szerinti HBCS 
  • Az ellátásért OEP – től igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg
  • Ellátási napok száma
  • Fizetendő kórházi napidíj
  • Külön ( részleges ) térítési díj, ha az az ellátás igénybevételének feltétele
  • Finanszírozási előkalkuláció: 2007.01.01-től hatályát vesztette, azaz más típusú betegszámla kiadására nem kötelezett az intézmény. 

    Az intézmény elkészítette a megfelelő formanyomtatványokat, melyek valamelyikét minden beteg esetében kötelezően ki kell tölteni és aláírni. Amennyiben a kórház hibájából elmarad a nyilatkozat kitöltése és aláírása, az OEP az eset után járó finanszírozási összeg 10 % - át visszavonja. 

    Három lehetőség áll fenn nyilatkozat kitöltésére:

    • 1. Minden kötelező adatot, felteendő kérdést és eljárási rendet tartalmaz 
    • 2. Ha a beteg nem ért egyet az elszámolási nyilatkozatban foglaltakkal, nem írja alá ? helyette másik nyilatkozat ír alá a beteg ugyanúgy 2 példányban ( egy a kórlapban, egy a betegé )
    • 3. Beteg idő előtti (önkéntes-önkényes) távozása esetén: kezelőorvos 2 tanúval orvosi nyilatkozatot ír alá 
    VI. Vizitdíj és kórházi napidíj

    Hatályba lépés időpontja: 2007. február 15., azaz a megállapított díjakat először 2007. február 15 (csütörtök) napra vonatkozóan szedheti be a szakellátó munkahely illetve intézmény. Előbbiek alapján: Pl. Beteg kórházban feküdt 2007. február 10 – től február 20 – ig. A rendelet szerint fizetendő kórházi napidíjat 15 – ig nem kell fizetni, 15 – 20 - ig 5 napra meg kell fizetni.

    Vizitdíj: 300 Ft/nap – aznap 1 vagy több járó szakrendelést vehet igénybe ( előjegyzés! )
    Ettől eltérő:

    • 600 Ft, ha
      • A járóbeteg szakellátást nem a beutalás szerinti intézetben veszi igénybe, hanem más szolgáltatónál
      • Beutalóval igénybe vehető ellátást a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe
    • 1000 Ft
      • Ügyeleti ellátás, amennyiben igénybevételt nem indokolja a sürgős szükség (Eütv. 3. §-ának i) pontja szerint)
    (Sürgősség: ellátás hiányában életveszély alakulhatna ki, vagy maradandó egészségkárosodás következhetne be. Sürgősségi állapot fennállásáról az ellátó orvos külön rendelet alapján dönt)

    Vizitdíjat nem kell a betegnek fizetni az alábbi esetekben:
    Tartós orvosi kezelés részét képező ellátásért – EüM. rendelet még nem jelent meg a részletesen felsorolt betegségcsoportokra vonatkozóan
    Ellátás kötelező járványügyi intézkedés része
    Katasztrófa-egészségügyi ellátás
    Külön jogszabályban meghatározott népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálat [ 67/2005 (XII.27.) EüM r. ]
    Terhesgondozás, szülés, gyermekágyas anya gondozása
    Biztosított 18. életévét még nem töltötte be
    Sürgős szükség miatt nyújtott ellátás ( vizsgálat alapján!! )
    Pszichiátriai sürgősségi vagy kötelező gyógykezelés
    Bírói döntés alapján történő ellátás
    Ellátás során biztosított elhalálozott

    Kórházi napidíj ( 2007. február 15 – től ):
    Naponként: 300 Ft 
    Aktív és krónikus finanszírozású ellátásokért egyaránt kell fizetni
    Nem kell fizetni: ha adott naptári évben a beteg igazoltan már 20 napnyi díjat befizetett
    Nem kell fizetni: vizitdíj fizetés alóli mentességet jelentő valamennyi ellátás ( l. előbb – „Vizitdíjat nem kell a betegnek fizetni az alábbi esetekben” ), kivétel:

    • Tartós orvosi kezelés részét képező fekvőbeteg ellátásért is kell napidíjat fizetni naptári évben 20 napig
    Vizitdíj és kórházi napidíj fizetésével kapcsolatos szabályok:
    Ellátás jogcíme: Az ellátó orvos a vizsgálatot megelőzően köteles a beteget tájékoztatni az ellátást követően esedékessé váló díj(ak)ról, ha a vizsgálat eredménye szerint sürgősség nem áll fenn, vagy nem OEP finanszírozású eset, illetve rendelet szerinti díj ( vizitdíj, kórházi napidíj ) fizetésére kötelezett
    Jelenleg nemcsak akkor kell fizetni vizitdíjat, ha olyan szakrendelésre megy a páciens, ahol orvosi ellátás történik, hanem akkor is kell fizetni, ha orvost nem igénylő ellátást vesz igénybe ( pl. EKG, fizikoterápia, laboratórium, röntgen )
    Vizitdíj és kórházi napidíj összege teljes egészében az intézménynél marad
    Nyugta adása kötelező, illetve kizárólag a beteg kérésére számla adása
    Kötelező adatok a nyugtán, illetve számlán:
    • Biztosított neve, TAJ, összeg, kiállítás dátuma, intézeti pecsét
    Díjfizetési kötelezettségről a beteget az ellátás igénybevétele előtt tájékoztatni kell
    • Személyesen vagy betegbeleegyező nyilatkozaton
    Járóbeteg szakellátás: vizitdíjat mindig fizet a beteg ( ha kell ), utólag visszaigényelheti az illetékes jegyzőtől
    Fekvőbeteg szakellátás: igazoltan 20 napnyi fizetés után a 21. naptól már nem kell fizetni (beteg mutassa be a tárgyévi nyugtá(i)t, vagy ellenőrizhetőek az elszámolási nyilatkozatok)
    Amennyiben az intézmény nem szedi be az előírt vizitdíjat, vagy kórházi napidíjat, annak OEP ellenőrzés során megállapított összegét a kórháznak meg kell fizetnie az OEP részére
    Kórházvezetés célja, hogy a lehető legegyszerűbb, a betegeknek legkevésbé kényelmetlen módját alakítsuk ki a díjak beszedésére ( pl. intézeti pénztár, központi és egyéb kijelölt beszedő munkahely, ahol munkatársak ismerik a kórházi napidíj és vizitdíj beszedésének szabályait ). Vizitdíjről szóló nyugta, vagy mentességi igazolás jogosítja fel a beteget a szakellátásra, amit az adott járóbeteg munkahelyen ellenőrizni fognak. 

    Fentiekre tekintettel széleskörű tájékoztatásra van szükség, melynek alapján kérünk tisztelettel minden beteget az együttműködésre. A beteg számára célszerű és fontos, hogy tárgyévben kapott, vizitdíjról és kórházi napidíjról szóló nyugtáit, valamint az Elszámolási nyilatkozatait gyűjtse össze, s minden további ellátásra vigye magával, hogy be tudja mutatni bármely szakellátó intézetben.

    -
    VII. Részleges vagy teljes térítési díj

    Az alábbi esetekben az OEP finanszírozás kiegészítéseként, vagy attól függetlenül a betegeknek részleges vagy teljes térítési díjat kell fizetniük ellátásuk után.

    Részleges térítési díj:
    Kezelőorvos helyett másik orvost kíván választani a beteg ( kivéve: ha a sürgősség, illetve a beteg állapota miatt indokolt speciális szakmai ellátás nem zárja ki ). Ebben az esetben meg kell felelni a formai követelményeknek, melyek az intézet dokumentációs rendjében rögzít
    Beutaló nélkül igénybe vett fekvőbeteg ellátás ( kivétel a sürgős szükség – külön rendelet! )
    Fizetendő részleges térítési díj: OEP finanszírozási összeg 30 % - a, de max. 100.000 Ft, 
    Külsődleges nemi jellegek megváltoztatása: ebben az esetben kivételként az OEP finanszírozási összeg 90 % - át fizeti a beteg
    Beutalási rendtől eltérő igénybevétel, kivétel az Eütv. 3.§. i) pont szerinti sürgősségi ellátás (beteg máshova megy, mint ahová a területi ellátási elv szerint a beutaló szól):

    • Fekvőbeteg felvételre jelentkezés napja: 4.000 Ft
    • Ellátás időtartamára: Aktív-napi 800 Ft, krónikus-napi 500 Ft
    • 31. naptól: egységesen 400 Ft/nap
    Ápolási osztály részleges + kiegészítő térítési díja együttesen: 1.300 Ft/nap
    Teljes térítési díj:
    Véralkohol-vizsgálat vérvétele: 4.000 Ft
    Kábítószer szintjének kimutatása vérvétellel: 4.000 Ft
    Látlelet kiadása: 3.000 Ft
    Részeg személy detoxikálás: 6.000 Ft
    Kábítószer hatás alatt álló személy akut ellátás: 6.000 Ft
    Hivatásos sportolók sporteü. szakvizsgálata: 8.000 Ft
    -
    VIII. Sürgős szükség körébe tartozó ellátások, illetve betegségek

    Az 52/2006 (XII.28.) EüM. Rendelet határozza meg azt a 31 betegségcsoportot, ami a sürgős szükség körébe tartozó ellátásokat jelent(het)i. Ezen betegségek és ellátások esetén az állapot stabilizálásáig ( járóbeteg, vagy fekvőbeteg aktív ellátás ) a betegnek nem kell fizetni vizitdíjat, kórházi napidíjat, illetve részleges térítési díjat sem, illetve beutaló sem szükséges a kezelés igénybe vételéhez. 
     

    IX. Utazási költségtérítés

    2007. január 01 – től érvénytelen a „Hitelezett utazási utalvány” formanyomtatvány
    Utazási költségtérítés mértéke = helyközi járatokon érvényes viteldíj ára
    Kiállításra való orvosi jogosultság változatlan
    Csak akkor jár a megtérítés, ha az ellátó orvos azt igazolja
    Érvényes: „Utazási utalvány”, melyen max. 4 megjelenés igazolható
    Utazási költségtérítés igénybevétele: OEP utólag téríti vissza

    • Ellátást igazoló aláírást tartalmazó utazási utalvány
    • Plusz menetjegy mellé csatolva
    Kísérő utazási költségtérítésre jogosult, ha
    • 16 éven aluli gyermek kísérője
    • 16 éven felüli beteg egészségi állapota miatt indokolt
    Utólagos kiállításra nincs lehetőség
    Utazási utalványon feltünteti a kiállító orvos annak tényét és indokát ( BNO is ), ha a beteg csak személygépkocsival tud utazni ( ilyenkor menetjegy nem kell ) 

    Mikor kell kiállítani az Utazási utalványt az intézmény szakorvosának?

    • Fekvőbeteg gyógyintézetből való elbocsátáskor
    • Adaptációs szabadságra való elbocsátáskor
    • Ismételt kezelés elrendelésekor – ha még nincs a betegnek kitöltött utazási utalványa, vagy a 4 lehetőség betelt
    • Más szakellátó intézetbe történő beutaláskor
    • Szanatóriumi, rehabilitációs kezelésre jogosult orvos a beutaláskor
    • Gyógyászati segédeszköz ellátás igénybevételéhez, annak elrendelésekor
    • Átmenetileg: hazafelé – aláírás + pecsét kétszer – amíg az új utazási utalvány kiadásra kerül
    X. Várólista

    Intézményünk fekvőbeteg osztályain a betegfelvétel történhet sürgősséggel, előjegyzés alapján, vagy meghatározott ellátásokra ( pl. speciális műtét ) vonatkozóan várólista alapján. Az intézeti várólista kialakításának és kezelésének szabályait kötelezően alkalmazni kell 2007. január 01 – től.
    Intézeti várólista

    • Kezelőorvos kezdeményezi a várólistára való felkerülést
    • Egyedi azonosítót kap a beteg
    • Kezelőorvos tájékoztatja a beteget a várólistáról
    • Intézeti várólistát kezelő személy tájékoztatja a kezelőorvost az egyedi azonosítóról és a várólistán sorrendben elfoglalt helyről ( sorszám )
    • Egyedi azonosítót a várólista kezelő személy vagy a kezelőorvos adja át a betegnek zárt borítékban
    • Intézeti honlap: nyilvános várólista – nem alkalmas személyazonosításra, a beteg egyedi azonosítója segítségével a kórházi honlapon megnézheti saját adatait
    • Intézeti honlapon megjelenő adat: egyedi azonosító + sorszám + beavatkozás várható időpontja
    • Honlap karbantartása folyamatos, de változást követően legkésőbb 3 napon belül frissítendő a várólista kezelő intézeti személy által
    • Kezelőorvos 5 napon belül tájékoztatja a beteget a változásról
    • Honlap szerkesztés adatvédelmi szabályai
      • Számítógép: tűzfalas, jelszavas védelem
      • Csak arra kijelölt személyek férhetnek hozzá a központhoz
    XI. Közgyógyellátás

    Közgyógyellátási igazolvány tartalmazza

    • Személyes adatok
    • Tartósan fennálló betegségek BNO kódja
    • Gyógyító ellátások, gyógyszerek megnevezése azonosító adatokkal, kiszerelés, mennyiség, adagolás
    • Csak szakorvos által vagy szakorvosi javaslatra felírható gyógyszernél: szakorvos neve, pecsétszáma ( szakorvos a kezelésről a háziorvost tájékoztatja )
    • Dobozonként fizetendő 300 Ft-os díjat nem kell fizetni a közgyógyellátásban részesülő betegnek
    • Jogosultság időpontja 1 év ( megújítandó )
    • Egyéni gyógyszerkeret
      • Gyógyszerköltség: egyhavi mennyiségre számított legalacsonyabb napi terápiás költségű, elsőként választandó szer
      • Benne a gyógyszerért dobozonként fizetendő díj
    XII. Gyógyszerellátás, gyógyszer felírás szabályai

    Nagyon fontos, hogy betegeink tisztában legyenek azzal, hogy a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. Törvény alapján 2007. január 01 – től, illetve január 15 – től jelentős változások léptek életbe, amelyek a gyógyszerköltségek lényeges növekedését okozhatják nem kellő ismeret hiányában. Az alábbiakban összefoglalóan szeretnénk Önt megfelelő ismeretekhez juttatni, hogy döntési helyzetben lehessen gyógyszeres kezelése során.

    Gyógyszerár támogatási rendszer 2007.01.15-től változott, jelentős költségtöbbletet eredményezhet
    Referencia gyógyszer és referencia gyógyászati segédeszköz: az a megállapított legalacsonyabb árú készítmény, amivel legfeljebb azonos mértékű társadalombiztosítási támogatást kaphat az azonos csoportba tartozó készítmény illetve gyógyászati segédeszköz
    Kezelőorvos és a gyógyszert kiszolgáló gyógyszertár köteles tájékoztatni a beteget a rendelkezésre álló, azonos hatóanyagú, illetve hasonló terápiás hatású alacsonyabb árú gyógyszerről, illetve a választható azonos hatóanyag tartalmú gyógyszerek térítési díjainak különbségéről
    Hatékony és gazdaságos gyógyszerrendelés törvényi feltétel – gyógyszerrendelést elősegítő számítógépes program használata
    Gyógyszerfelírás során: mind a háziorvos, mind a szakellátást végző kórházi orvos köteles tájékoztatni a beteget 

    • a gyógyszeres kezelés alternatíváiról, 
    • az azonos hatóanyag tartalmú és kiszerelési formájú gyógyszerek térítési árainak különbségéről
    • a helyettesíthetőség lehetőségeiről
    Gyógyszerész – ha a vényen az orvos a helyettesíthetőséget nem zárta ki – köteles a beteget tájékoztatni a gyógyszerkiadás előtt a helyettesíthető gyógyszerek kedvezőbb térítési díjáról. Ha a beteg beleegyezik, kiadhatja az olcsóbb gyógyszert
    Az orvosi dokumentációban a beteg aláírásával igazolja a megfelelő tájékoztatás megtörténtét
    Beteg választhat a legolcsóbb gyógyszeres kezeléstől eltérő kezelést a megfelelő tájékoztatás után. Ebben az esetben az eltérést a betegdokumentációban annak részletes indoklásával együtt rögzíteni kell, s a beteg aláírásával igazolja
    Járóbeteg ambuláns lapon és kórházi zárójelentésben a gyógyszerterápiás javaslatot hatóanyag - szükség esetén hatáserősség és gyógyszerforma - megjelölésével kell megadni
    Egészségbiztosító ellenőrzi a hatékony és gazdaságos gyógyszerrendelés megfelelőségét és eljárhat adott szolgáltatóval szemben, ha szabálytalanságot észlel
    Gyógyszertáron kívüli gyógyszerforgalmazás feltételei:
    • Csak orvosi vény nélkül kiadható gyógyszerek
    • Öndiagnózis egyértelműen felállítható, a tévedés nem jár veszéllyel
    • Gyógyszer veszélyessége túladagolás esetén sem nagy
    • Külön rendelet által meghatározott gyógyszercsoportok
    • Gyógyszer forgalmazásra a kereskedelmi egység engedélyt kapott
    • Kereskedelmi egység megfelelő gyógyszer tárolást és betegtájékoztatást végez
    Normatív támogatási rendszer 2007.01.15-től az alábbiak szerint változott:
    • 100 % - os támogatás: 300 Ft-os minimáldíj
    • Várható: 12 betegcsoport esetében nem kell minimáldíjat fizetni továbbra sem
    • 90 % - os átlagon felüli normatív támogatása 85 % - ra
    • 70 % - os átlagos normatív támogatása 55 % - ra
    • 50 % - os átlag alatti normatív támogatás 25 % - ra csökken
    Emiatt várható a gyógyszerárak és a beteg gyógyszerköltségeinek jelentős emelkedése, így minden betegnek kezelőorvosával együtt célszerű átértékelni kezelését.
    www.retsag.net
    ©Copyright
    E-mail
    Webmester
    <vissza
    ^fel-