Tájékoztató az egészségügyi ellátás változásairól
- Balassagyarmaton
Dr. Szabó Géza főorvos,
a Dr. Kenessey Albert Kórház-Rendelőintézet főigazgatója juttatta el szerkesztőségünkhöz
a következő tájékozatatót, melyben a január 1-től bekövetkezett egyészségügyi
ellátással kapcsolatos változásokról ad információt. Tájékoztatójukat betegeik
részére összeállította: Dr. Muhari Géza belgyógyász adjunktus, informatikai
csoportvezető.
Bizonyára az Önök számára is ismeretes,
hogy 2007. január 01–től a betegek egészségügyi ellátásával kapcsolatosan
jelentős új rendeletek és szabályok léptek életbe. A lehetőségekhez mérten
zökkenőmentes betegellátás és az Önök kórházba vetett bizalma megőrzése
érdekében készítettük el az alábbi összefoglalót, melyet kérem, figyelmesen
olvasson el.
Az átláthatóság
kedvéért 12 témakört alakítottunk ki, az egyes témakörök címét nagyobb
betűkkel emeltük ki. Az egészségügyi ellátások igénybevételéhez sok türelmet
és megértést, személy szerint Önnek pedig jó egészséget, vagy mielőbbi
gyógyulást kívánunk!
A tájékoztató tartalomjegyzéke
-
I. Kórházi beutalás rendje
A beutalásra jogosultak köre nem változott.
Kiemelendő, hogy a foglalkozás egészségügyi alap- és szakellátás orvosa
nem jogosult beutalásra, tehát betegség gyanúja esetén a beteget a háziorvoshoz
kell irányítania ( kivéve, ha a szakellátás igénybevételéhez nem szükséges
beutaló ).
Biztosított csak az alábbi szakellátásokat
veheti igénybe beutaló nélkül:
-
Bőrgyógyászati
-
Nőgyógyászati
-
Urológiai
-
Pszichiátriai és addiktológiai,
valamint 12.23-i rendelet alapján
-
Fül-orr-gége
-
Szemészeti
-
Általános sebészeti és baleseti sebészeti
-
Onkológiai szakellátást
-
Gondozó gondozásba vett betegei ( első
alkalommal kell beutaló ): Bőr-nemibeteg gondozó, onkológiai gondozó, tüdőgondozó
-
Szakrendelés indokoltan rendelt kontrollja
-
Sürgős szükség esetén bármely szakellátás
Minden további esetben és szakellátásokra
vonatkozóan a beteget érvényes, megfelelően kitöltött beutalóval kell ellátni.
-
II. Orvosi beutaló tartalmi követelményei
( 2006.06.30-tól )
2006. június 30 – tól az alább felsorolt
adatokat kötelezően fel kell tüntetni minden beutalón. Ennek 2007. január
01 – től a kórház számára kiemelt jelentősége van, mert ezen adatok jelentésének
hiányában a szakellátás után járó finanszírozást nem fogja az intézet megkapni
az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól. Az új kötelező adatok az alábbiak,
amire Ön is felhívhatja a beutalót kiállító kezelőorvosa figyelmét:
Beutaló orvos azonosítója: 5 jegyű
orvosi bélyegző szám
Munkahelyi azonosító:
-
Finanszírozott: 9 jegyű OEP finanszírozási
kód
-
Nem finanszírozott: ÁNTSZ engedély szerinti
működési engedély szerinti 9 jegyű azonosító kód
Ellátás tényét igazoló adat: 9 karakter
-
Háziorvos, járóbeteg: Napló sorszám
-
Fekvőbeteg: törzsszám
-
Egyéb: beutalás napi dátuma ( 020070108
)
-
III. Területi ellátási kötelezettség
A beteg lakóhelye szerinti területi
ellátási kötelezettség továbbra is érvényes a szakellátásra vonatkozóan.
Kikerült az eredeti törvényjavaslatból a kötelezően választható 1 + 2 intézmény
szabálya. A beteg számára így megmaradt a szabad orvos- és intézményválasztás
lehetősége, amennyiben az erre vonatkozó térítési és beutalási szabályokat
elfogadja.
Intézményünk a területen kívüli beteg
ellátását két esetben tagadhatja meg:
-
A területi ellátási kötelezettségű feladatok
ellátását veszélyezteti,
-
Eü. biztosító által szerződött szabad
kapacitással nem rendelkezik az adott szolgáltató
A jelenlegi, nem átlátható struktúra-
és kapacitásátalakulási időszakban a kórházvezetés előbbiek alapján szigorú
szabályokat nem léptet életbe, azaz a szakellátást végző kollégákra bízzuk,
hogy előre egyeztetett esetekben kívánnak-e adott szakmára vonatkozóan
területen kívüli beteget ellátni.
-
IV. Nem az E. Alap terhére igénybe
vehető térítéses ellátások
Az eddigieken túl ( lásd idevonatkozó
rendelet ) térítésre kötelezett új kitételek:
Extrém sportolás közben bekövetkezett
baleset miatti ellátás
Hivatásos sportolók sportegészségügyi
ellátása
Nem gyógyító célú ( pl. esztétikai )
egészségügyi szolgáltatás
Szakmailag nem bizonyítottan hatásos,
egészségi állapotot pozitív irányba alapvetően nem befolyásoló ellátás
Előbbi ellátások miatti további ellátások
( elhárítás vagy visszaállítás céljából )
Külön meghatározza a rendelet, milyen
sport minősül extrém sportnak, így azon betegeket célszerű tájékoztatni
a változásról, akiről ismert, hogy valamely extrém sportot űznek.
Extrém sportnak minősül: Vízisízés,
Jet-ski, vadvízi evezés, hegy- és sziklamászás V. fokozattól, magashegyi
expedíció, barlangászat, bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping), falmászás,
roncsautó sport, rally, hőlégballonozás, félkezes és nyílttengeri vitorlázás,
sárkányrepülés, ejtőernyőzés, műrepülés.
-
V. Elszámolási nyilatkozat
Járóbeteg szakellátásban csak 2008.01.01
– től kell alkalmazni
Fekvőbeteg szakellátás: 2007.01.01
– től kell alkalmazni
-
Kórházi elbocsátáskor kell két példányban
kiállítani
-
Beteg vagy cselekvőképtelenség esetén
a törvényes képviselője írja alá mindkét példányt,
-
Egy a betegé, egy a kórlapban tárolandó
-
Ha a biztosított nem akarja aláírni a
ténylegesen elvégzett ellátásról szóló elszámolási nyilatkozatot: bírósághoz
fordulhat az intézet
Mit tartalmaz a dokumentum?
Betegség BNO-ja és a besorolás szerinti
HBCS
Az ellátásért OEP – től igényelhető legmagasabb
finanszírozási összeg
Ellátási napok száma
Fizetendő kórházi napidíj
Külön ( részleges ) térítési díj, ha
az az ellátás igénybevételének feltétele
Finanszírozási előkalkuláció: 2007.01.01-től
hatályát vesztette, azaz más típusú betegszámla kiadására nem kötelezett
az intézmény.
Az intézmény elkészítette a megfelelő
formanyomtatványokat, melyek valamelyikét minden beteg esetében kötelezően
ki kell tölteni és aláírni. Amennyiben a kórház hibájából elmarad a nyilatkozat
kitöltése és aláírása, az OEP az eset után járó finanszírozási összeg 10
% - át visszavonja.
Három lehetőség áll fenn nyilatkozat
kitöltésére:
-
1. Minden kötelező adatot, felteendő
kérdést és eljárási rendet tartalmaz
-
2. Ha a beteg nem ért egyet az elszámolási
nyilatkozatban foglaltakkal, nem írja alá ? helyette másik nyilatkozat
ír alá a beteg ugyanúgy 2 példányban ( egy a kórlapban, egy a betegé )
-
3. Beteg idő előtti (önkéntes-önkényes)
távozása esetén: kezelőorvos 2 tanúval orvosi nyilatkozatot ír alá
VI. Vizitdíj és kórházi napidíj
Hatályba lépés időpontja: 2007. február
15., azaz a megállapított díjakat először 2007. február 15 (csütörtök)
napra vonatkozóan szedheti be a szakellátó munkahely illetve intézmény.
Előbbiek alapján: Pl. Beteg kórházban feküdt 2007. február 10 – től február
20 – ig. A rendelet szerint fizetendő kórházi napidíjat 15 – ig nem kell
fizetni, 15 – 20 - ig 5 napra meg kell fizetni.
Vizitdíj: 300 Ft/nap – aznap 1 vagy
több járó szakrendelést vehet igénybe ( előjegyzés! )
Ettől eltérő:
-
600 Ft, ha
-
A járóbeteg szakellátást nem a beutalás
szerinti intézetben veszi igénybe, hanem más szolgáltatónál
-
Beutalóval igénybe vehető ellátást a
biztosított beutaló nélkül veszi igénybe
-
1000 Ft
-
Ügyeleti ellátás, amennyiben igénybevételt
nem indokolja a sürgős szükség (Eütv. 3. §-ának i) pontja szerint)
(Sürgősség: ellátás hiányában életveszély
alakulhatna ki, vagy maradandó egészségkárosodás következhetne be. Sürgősségi
állapot fennállásáról az ellátó orvos külön rendelet alapján dönt)
Vizitdíjat nem kell a betegnek fizetni
az alábbi esetekben:
Tartós orvosi kezelés részét képező
ellátásért – EüM. rendelet még nem jelent meg a részletesen felsorolt betegségcsoportokra
vonatkozóan
Ellátás kötelező járványügyi intézkedés
része
Katasztrófa-egészségügyi ellátás
Külön jogszabályban meghatározott
népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálat [ 67/2005 (XII.27.) EüM r.
]
Terhesgondozás, szülés, gyermekágyas
anya gondozása
Biztosított 18. életévét még nem
töltötte be
Sürgős szükség miatt nyújtott ellátás
( vizsgálat alapján!! )
Pszichiátriai sürgősségi vagy kötelező
gyógykezelés
Bírói döntés alapján történő ellátás
Ellátás során biztosított elhalálozott
Kórházi napidíj ( 2007. február 15
– től ):
Naponként: 300 Ft
Aktív és krónikus finanszírozású
ellátásokért egyaránt kell fizetni
Nem kell fizetni: ha adott naptári
évben a beteg igazoltan már 20 napnyi díjat befizetett
Nem kell fizetni: vizitdíj fizetés
alóli mentességet jelentő valamennyi ellátás ( l. előbb – „Vizitdíjat nem
kell a betegnek fizetni az alábbi esetekben” ), kivétel:
-
Tartós orvosi kezelés részét képező fekvőbeteg
ellátásért is kell napidíjat fizetni naptári évben 20 napig
Vizitdíj és kórházi napidíj fizetésével
kapcsolatos szabályok:
Ellátás jogcíme: Az ellátó orvos
a vizsgálatot megelőzően köteles a beteget tájékoztatni az ellátást követően
esedékessé váló díj(ak)ról, ha a vizsgálat eredménye szerint sürgősség
nem áll fenn, vagy nem OEP finanszírozású eset, illetve rendelet szerinti
díj ( vizitdíj, kórházi napidíj ) fizetésére kötelezett
Jelenleg nemcsak akkor kell fizetni
vizitdíjat, ha olyan szakrendelésre megy a páciens, ahol orvosi ellátás
történik, hanem akkor is kell fizetni, ha orvost nem igénylő ellátást vesz
igénybe ( pl. EKG, fizikoterápia, laboratórium, röntgen )
Vizitdíj és kórházi napidíj összege
teljes egészében az intézménynél marad
Nyugta adása kötelező, illetve kizárólag
a beteg kérésére számla adása
Kötelező adatok a nyugtán, illetve
számlán:
-
Biztosított neve, TAJ, összeg, kiállítás
dátuma, intézeti pecsét
Díjfizetési kötelezettségről a beteget
az ellátás igénybevétele előtt tájékoztatni kell
-
Személyesen vagy betegbeleegyező nyilatkozaton
Járóbeteg szakellátás: vizitdíjat mindig
fizet a beteg ( ha kell ), utólag visszaigényelheti az illetékes jegyzőtől
Fekvőbeteg szakellátás: igazoltan
20 napnyi fizetés után a 21. naptól már nem kell fizetni (beteg mutassa
be a tárgyévi nyugtá(i)t, vagy ellenőrizhetőek az elszámolási nyilatkozatok)
Amennyiben az intézmény nem szedi
be az előírt vizitdíjat, vagy kórházi napidíjat, annak OEP ellenőrzés során
megállapított összegét a kórháznak meg kell fizetnie az OEP részére
Kórházvezetés célja, hogy a lehető
legegyszerűbb, a betegeknek legkevésbé kényelmetlen módját alakítsuk ki
a díjak beszedésére ( pl. intézeti pénztár, központi és egyéb kijelölt
beszedő munkahely, ahol munkatársak ismerik a kórházi napidíj és vizitdíj
beszedésének szabályait ). Vizitdíjről szóló nyugta, vagy mentességi igazolás
jogosítja fel a beteget a szakellátásra, amit az adott járóbeteg munkahelyen
ellenőrizni fognak.
Fentiekre tekintettel széleskörű tájékoztatásra
van szükség, melynek alapján kérünk tisztelettel minden beteget az együttműködésre.
A beteg számára célszerű és fontos, hogy tárgyévben kapott, vizitdíjról
és kórházi napidíjról szóló nyugtáit, valamint az Elszámolási nyilatkozatait
gyűjtse össze, s minden további ellátásra vigye magával, hogy be tudja
mutatni bármely szakellátó intézetben.
-
VII. Részleges vagy teljes térítési
díj
Az alábbi esetekben az OEP finanszírozás
kiegészítéseként, vagy attól függetlenül a betegeknek részleges vagy teljes
térítési díjat kell fizetniük ellátásuk után.
Részleges térítési díj:
Kezelőorvos helyett másik orvost
kíván választani a beteg ( kivéve: ha a sürgősség, illetve a beteg állapota
miatt indokolt speciális szakmai ellátás nem zárja ki ). Ebben az esetben
meg kell felelni a formai követelményeknek, melyek az intézet dokumentációs
rendjében rögzít
Beutaló nélkül igénybe vett fekvőbeteg
ellátás ( kivétel a sürgős szükség – külön rendelet! )
Fizetendő részleges térítési díj:
OEP finanszírozási összeg 30 % - a, de max. 100.000 Ft,
Külsődleges nemi jellegek megváltoztatása:
ebben az esetben kivételként az OEP finanszírozási összeg 90 % - át fizeti
a beteg
Beutalási rendtől eltérő igénybevétel,
kivétel az Eütv. 3.§. i) pont szerinti sürgősségi ellátás (beteg máshova
megy, mint ahová a területi ellátási elv szerint a beutaló szól):
-
Fekvőbeteg felvételre jelentkezés napja:
4.000 Ft
-
Ellátás időtartamára: Aktív-napi 800
Ft, krónikus-napi 500 Ft
-
31. naptól: egységesen 400 Ft/nap
Ápolási osztály részleges + kiegészítő
térítési díja együttesen: 1.300 Ft/nap
Teljes térítési díj:
Véralkohol-vizsgálat vérvétele: 4.000
Ft
Kábítószer szintjének kimutatása
vérvétellel: 4.000 Ft
Látlelet kiadása: 3.000 Ft
Részeg személy detoxikálás: 6.000
Ft
Kábítószer hatás alatt álló személy
akut ellátás: 6.000 Ft
Hivatásos sportolók sporteü. szakvizsgálata:
8.000 Ft
-
VIII. Sürgős szükség körébe tartozó
ellátások, illetve betegségek
Az 52/2006 (XII.28.) EüM. Rendelet
határozza meg azt a 31 betegségcsoportot, ami a sürgős szükség körébe tartozó
ellátásokat jelent(het)i. Ezen betegségek és ellátások esetén az állapot
stabilizálásáig ( járóbeteg, vagy fekvőbeteg aktív ellátás ) a betegnek
nem kell fizetni vizitdíjat, kórházi napidíjat, illetve részleges térítési
díjat sem, illetve beutaló sem szükséges a kezelés igénybe vételéhez.
IX. Utazási költségtérítés
2007. január 01 – től érvénytelen
a „Hitelezett utazási utalvány” formanyomtatvány
Utazási költségtérítés mértéke =
helyközi járatokon érvényes viteldíj ára
Kiállításra való orvosi jogosultság
változatlan
Csak akkor jár a megtérítés, ha az
ellátó orvos azt igazolja
Érvényes: „Utazási utalvány”, melyen
max. 4 megjelenés igazolható
Utazási költségtérítés igénybevétele:
OEP utólag téríti vissza
-
Ellátást igazoló aláírást tartalmazó
utazási utalvány
-
Plusz menetjegy mellé csatolva
Kísérő utazási költségtérítésre jogosult,
ha
-
16 éven aluli gyermek kísérője
-
16 éven felüli beteg egészségi állapota
miatt indokolt
Utólagos kiállításra nincs lehetőség
Utazási utalványon feltünteti a kiállító
orvos annak tényét és indokát ( BNO is ), ha a beteg csak személygépkocsival
tud utazni ( ilyenkor menetjegy nem kell )
Mikor kell kiállítani az Utazási utalványt
az intézmény szakorvosának?
-
Fekvőbeteg gyógyintézetből való elbocsátáskor
-
Adaptációs szabadságra való elbocsátáskor
-
Ismételt kezelés elrendelésekor – ha
még nincs a betegnek kitöltött utazási utalványa, vagy a 4 lehetőség betelt
-
Más szakellátó intézetbe történő beutaláskor
-
Szanatóriumi, rehabilitációs kezelésre
jogosult orvos a beutaláskor
-
Gyógyászati segédeszköz ellátás igénybevételéhez,
annak elrendelésekor
-
Átmenetileg: hazafelé – aláírás + pecsét
kétszer – amíg az új utazási utalvány kiadásra kerül
X. Várólista
Intézményünk fekvőbeteg osztályain
a betegfelvétel történhet sürgősséggel, előjegyzés alapján, vagy meghatározott
ellátásokra ( pl. speciális műtét ) vonatkozóan várólista alapján. Az intézeti
várólista kialakításának és kezelésének szabályait kötelezően alkalmazni
kell 2007. január 01 – től.
Intézeti várólista
-
Kezelőorvos kezdeményezi a várólistára
való felkerülést
-
Egyedi azonosítót kap a beteg
-
Kezelőorvos tájékoztatja a beteget a
várólistáról
-
Intézeti várólistát kezelő személy tájékoztatja
a kezelőorvost az egyedi azonosítóról és a várólistán sorrendben elfoglalt
helyről ( sorszám )
-
Egyedi azonosítót a várólista kezelő
személy vagy a kezelőorvos adja át a betegnek zárt borítékban
-
Intézeti honlap: nyilvános várólista
– nem alkalmas személyazonosításra, a beteg egyedi azonosítója segítségével
a kórházi honlapon megnézheti saját adatait
-
Intézeti honlapon megjelenő adat: egyedi
azonosító + sorszám + beavatkozás várható időpontja
-
Honlap karbantartása folyamatos, de változást
követően legkésőbb 3 napon belül frissítendő a várólista kezelő intézeti
személy által
-
Kezelőorvos 5 napon belül tájékoztatja
a beteget a változásról
-
Honlap szerkesztés adatvédelmi szabályai
-
Számítógép: tűzfalas, jelszavas védelem
-
Csak arra kijelölt személyek férhetnek
hozzá a központhoz
XI. Közgyógyellátás
Közgyógyellátási igazolvány tartalmazza
-
Személyes adatok
-
Tartósan fennálló betegségek BNO kódja
-
Gyógyító ellátások, gyógyszerek megnevezése
azonosító adatokkal, kiszerelés, mennyiség, adagolás
-
Csak szakorvos által vagy szakorvosi
javaslatra felírható gyógyszernél: szakorvos neve, pecsétszáma ( szakorvos
a kezelésről a háziorvost tájékoztatja )
-
Dobozonként fizetendő 300 Ft-os díjat
nem kell fizetni a közgyógyellátásban részesülő betegnek
-
Jogosultság időpontja 1 év ( megújítandó
)
-
Egyéni gyógyszerkeret
-
Gyógyszerköltség: egyhavi mennyiségre
számított legalacsonyabb napi terápiás költségű, elsőként választandó szer
-
Benne a gyógyszerért dobozonként fizetendő
díj
XII. Gyógyszerellátás, gyógyszer felírás
szabályai
Nagyon fontos, hogy betegeink tisztában
legyenek azzal, hogy a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati
segédeszköz ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól
szóló 2006. évi XCVIII. Törvény alapján 2007. január 01 – től, illetve
január 15 – től jelentős változások léptek életbe, amelyek a gyógyszerköltségek
lényeges növekedését okozhatják nem kellő ismeret hiányában. Az alábbiakban
összefoglalóan szeretnénk Önt megfelelő ismeretekhez juttatni, hogy döntési
helyzetben lehessen gyógyszeres kezelése során.
Gyógyszerár támogatási rendszer 2007.01.15-től
változott, jelentős költségtöbbletet eredményezhet
Referencia gyógyszer és referencia
gyógyászati segédeszköz: az a megállapított legalacsonyabb árú készítmény,
amivel legfeljebb azonos mértékű társadalombiztosítási támogatást kaphat
az azonos csoportba tartozó készítmény illetve gyógyászati segédeszköz
Kezelőorvos és a gyógyszert kiszolgáló
gyógyszertár köteles tájékoztatni a beteget a rendelkezésre álló, azonos
hatóanyagú, illetve hasonló terápiás hatású alacsonyabb árú gyógyszerről,
illetve a választható azonos hatóanyag tartalmú gyógyszerek térítési díjainak
különbségéről
Hatékony és gazdaságos gyógyszerrendelés
törvényi feltétel – gyógyszerrendelést elősegítő számítógépes program használata
Gyógyszerfelírás során: mind a háziorvos,
mind a szakellátást végző kórházi orvos köteles tájékoztatni a beteget
-
a gyógyszeres kezelés alternatíváiról,
-
az azonos hatóanyag tartalmú és kiszerelési
formájú gyógyszerek térítési árainak különbségéről
-
a helyettesíthetőség lehetőségeiről
Gyógyszerész – ha a vényen az orvos a
helyettesíthetőséget nem zárta ki – köteles a beteget tájékoztatni a gyógyszerkiadás
előtt a helyettesíthető gyógyszerek kedvezőbb térítési díjáról. Ha a beteg
beleegyezik, kiadhatja az olcsóbb gyógyszert
Az orvosi dokumentációban a beteg
aláírásával igazolja a megfelelő tájékoztatás megtörténtét
Beteg választhat a legolcsóbb gyógyszeres
kezeléstől eltérő kezelést a megfelelő tájékoztatás után. Ebben az esetben
az eltérést a betegdokumentációban annak részletes indoklásával együtt
rögzíteni kell, s a beteg aláírásával igazolja
Járóbeteg ambuláns lapon és kórházi
zárójelentésben a gyógyszerterápiás javaslatot hatóanyag - szükség esetén
hatáserősség és gyógyszerforma - megjelölésével kell megadni
Egészségbiztosító ellenőrzi a hatékony
és gazdaságos gyógyszerrendelés megfelelőségét és eljárhat adott szolgáltatóval
szemben, ha szabálytalanságot észlel
Gyógyszertáron kívüli gyógyszerforgalmazás
feltételei:
-
Csak orvosi vény nélkül kiadható gyógyszerek
-
Öndiagnózis egyértelműen felállítható,
a tévedés nem jár veszéllyel
-
Gyógyszer veszélyessége túladagolás esetén
sem nagy
-
Külön rendelet által meghatározott gyógyszercsoportok
-
Gyógyszer forgalmazásra a kereskedelmi
egység engedélyt kapott
-
Kereskedelmi egység megfelelő gyógyszer
tárolást és betegtájékoztatást végez
Normatív támogatási rendszer 2007.01.15-től
az alábbiak szerint változott:
-
100 % - os támogatás: 300 Ft-os minimáldíj
-
Várható: 12 betegcsoport esetében nem
kell minimáldíjat fizetni továbbra sem
-
90 % - os átlagon felüli normatív támogatása
85 % - ra
-
70 % - os átlagos normatív támogatása
55 % - ra
-
50 % - os átlag alatti normatív támogatás
25 % - ra csökken
Emiatt várható a gyógyszerárak és a beteg
gyógyszerköltségeinek jelentős emelkedése, így minden betegnek kezelőorvosával
együtt célszerű átértékelni kezelését. |